Fuente: BMJ Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia
Introducción
Los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia son
definidos como signos y síntomas de la percepción, el contenido del
pensamiento, el estado de ánimo o, el comportamiento perturbado. Entre
ellos se incluyen:
- agitación
- depresión
- apatía
- preguntas repetitivas
- psicosis
- agresividad
- problemas del sueño
- deambulación
- variedad de comportamientos socialmente inapropiados.
Casi todas las personas con demencia presentarán uno o más de estos síntomas en el transcurso de su enfermedad.
Estos síntomas son algunos de los aspectos más complejos, estresantes
y costosos de la atención, y dan lugar a gran parte de los malos
resultados en la salud de los pacientes, incluyendo mayor morbilidad,
mortalidad, estancia hospitalaria e internación precoz en un hogar de
ancianos.
La mayoría de las personas con demencia son atendidas en su hogar por
cuidadores familiares; estos síntomas están fuertemente asociados con
el
estrés y la depresión en los cuidadores, así como con la reducción de los ingresos procedentes del empleo y una menor calidad de vida.
Los autores destacan que las instituciones para el cuidado a largo plazo
de los pacientes con demencia tienen más personas en etapas avanzadas
de la demencia con síntomas conductuales y psicológicos preocupantes.
Sin embargo, esta revisión se centra en los pacientes con demencia que
viven en la comunidad porque los síntomas mencionados suelen precipitar
su admisión en residencias de cuidados a largo plazo, lo que se asocia a
con un mayor uso de las instalaciones de salud, y a menudo son el
aspecto más preocupante del cuidado a nivel familiar.
Fuentes y criterios de selección
Artículos publicados en PubMed desde enero de 1992 hasta el 1 de junio
de 2014 y revisiones sistemáticas; metaanálisis; revisiones de Cochrane y
ensayos en la comunidad aleatorizados y controlados, basados en la
evidencia, de tratamientos no farmacológicos o farmacológicas, entre
enero de 2001 y 1 de junio 2014;PubMed y sitios web de organizaciones
médicas sobre las guías publicadas sobre el cuidado de pacientes con
demencia que incluyeron el tratamiento de los síntomas conductuales y
psicológicos. Se incluyeron publicaciones de AHRQ (Agencia para la
Investigación y Calidad) clases I-IV (I: ensayos aleatorizados y
controlados (EAC) bien diseñados o metaanálisis y, otras fuentes
importantes.
Prevalencia
En
2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7
miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a
pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
En 2013, la prevalencia estimada de la
demencia era de 44 millones de personas en todo el mundo y se calcula
llegará a los 76 millones en 2030 y los 135 millones en 2050.
Las familias se ven afectadas profundamente, porque más del 75% de
las personas son atendidas en su hogar por familiares o amigos. En 2013,
en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles
de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a
pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
El estudio Cache County halló que la prevalencia quinquenal de
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (al menos un
síntoma) fue del 97%, siendo los síntomas más comunes la apatía, la
depresión y la ansiedad.
Muchos otros estudios también han comprobado que casi todas las
personas con demencia experimentarán uno o más de estos síntomas durante
algún momento de su enfermedad. A menudo, los síntomas son concurrentes
(por ej., la depresión y la ansiedad, y la deambulación y los
trastornos del sueño), aumentando aún más su impacto. Por lo tanto, el
número de personas con demencia y alteraciones del comportamiento es
mayor y el impacto en las familias es profundo y de largo alcance.
Tipos de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas (también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos de la
demencia) se presentan en racimos o síndromes, identificados como
psicosis
(delirios y alucinaciones), agitación, agresión, depresión, ansiedad,
apatía, desinhibición (social y sexual, con conductas inapropiadas),
trastorno motor, comportamientos nocturnos y trastornos del apetito y la
alimentación.
Aunque estos síntomas se observan casi universalmente en la demencia,
independientemente de la causa subyacente, algunos tipos de demencia se
asocian con ciertos comportamientos. Por ejemplo, la depresión es más
común en la demencia vascular mientras que las alucinaciones se observan
con mayor frecuencia en la demencia con cuerpos de Lewy que en la
enfermedad de Alzheimer. A menudo, las personas con demencia
frontotemporal exhiben comportamientos típicos de la pérdida de control
ejecutivo, como la desinhibición, la deambulación, la inadaptación
social y la apatía.
Estos síntomas aparecen en todas las etapas de la demencia, aunque su tipo e importancia dependen de la etapa. Por ejemplo, la
ansiedad y la depresión son comunes al comienzo de la enfermedad de Alzheimer y pueden empeorar con su progresión. La
agitación,
una categoría amplia que incluye la hiperactividad psicomotora, la
inquietud, vestirse y desvestirse y la angustia emocional, es común y
persistente y puede aumentar con la gravedad de la enfermedad.
Comúnmente, la
apatía es informada por los miembros de
la familia, quienes la observan en todas las etapas de la demencia y
tiende a empeorar con el tiempo, mientras que las ideas delirantes, las
alucinaciones y la agresión son más episódicas y comunes en los casos
moderados o graves.
Resultados de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Aunque el sello distintivo de la demencia son los síntomas
cognitivos,
los síntomas conductuales y psicológicos suelen dominar tanto la
presentación como la evolución de la enfermedad, dando lugar a los
problemas que sufren sus cuidadores y prestadores. A diferencia de las
deficiencias cognitivas y funcionales que tienen una declinación
progresiva, estos síntomas tienden a fluctuar episódicamente, pero
pueden durar ≥6 meses. Su naturaleza episódica contribuye a la
complejidad de su prevención y manejo.
Los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia
suelen motivar la internación precoz del paciente en un hogar de
ancianos, así como el exceso de morbilidad, mortalidad y
hospitalizaciones. Un tercio de los costos de la atención de la demencia
han sido atribuidos al manejo de los síntomas, debido al mayor uso de
los servicios de salud, los costos de la atención directa y el tiempo
que diariamente la familia pasa vigilando al paciente, mientras que los
pacientes con síntomas psicológicos y conductuales no tratados tienen
una progresión más rápida de la enfermedad que los pacientes sin estos
síntomas. Aún no está claro si el tratamiento de los síntomas retrasa el
deterioro.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia también influyen
negativamente en los cuidadores, con reducción de la calidad de vida,
mala salud y mala retribución de su empleo. El manejo de estos síntomas
por los cuidadores tiende a angustiarlos y/o deprimirlos más que a los
cuidadores de personas con otros tipos de enfermedades crónicas. El
manejo de la deambulación, las frases repetidas, los trastornos del
sueño y otros síntomas como la resistencia o el rechazo a recibir
atención y la inquietud son algunos de los aspectos más problemáticos y
angustiantes de la atención.
Causas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas no son explicados solamente por el deterioro cognitivo.
Se han identificado varios factores que contribuyen, los que pueden ser
clasificados como factores relacionados con la persona con demencia
(factores neurobiológicos relacionados con la enfermedad, enfermedad
médica aguda, necesidades insatisfechas, personalidad y e enfermedad
psiquiátrica preexistentes), factores del cuidador y factores
ambientales.
La degeneración causada por la demencia cambia la capacidad de los
pacientes para interactuar con los demás (especialmente sus cuidadores) y
el medio ambiente. La demencia también puede causar síntomas
directamente a través de la interrupción de los circuitos cerebrales
implicados en el comportamiento y la emoción.
El cuidador y los factores ambientales también pueden desencadenar
comportamientos independientes o dependientes de la interacción con las
interrupciones de los circuitos que tienen lugar en la degeneración
cerebral. Todo esto indica la necesidad de tener enfoques adaptados al
paciente y al cuidador para evaluar los comportamientos y el contexto en
que se producen, orientar y ayudar a las familias a implementar un plan
de tratamiento, y evaluar su eficacia.
Factores relacionados con las personas con demencia
Bases neurobiológicas
Las neurociencias han demostrado que hay conexiones amplias y recíprocas
entre los centros cerebrales que regulan la emoción y la cognición.
Durante las últimas 3 décadas, las investigaciones con neuroimágenes y
biomarcadores, tanto estructurales como funcionales, han dado un mayor
conocimiento de las bases neurobiológicas de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia.
El modelo de los
circuitos teoriza que ≥3 circuitos
frontosubcorticales tienen como componentes al frontal, los ganglios
basales y el tálamo, los que afectan el comportamiento humano. Estos
circuitos comprenden el circuito
dorsolateral (que media en la planificación, la organización y la función ejecutiva), los circuitos de los
ganglios basales prefrontales (mediadores en la conducta motivada) y, el circuito
órbitofrontal
(que media en el control inhibitorio y la conformidad con las normas
sociales). Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
podrían resultar de las desconexiones sinápticas o de los circuitos de
estas redes.
También hay 5 redes a gran escala que se superponen e interactúan
“cortico-cortical" recíprocamente, y que están involucradas en la
emoción y la cognición. También interviene el sistema monoaminérgico
ascendente─los cuerpos celulares de las neuronas localizadas
principalmente en el tronco cerebral que producen serotonina,
norepinefrina (noradrenalina) y dopamina se proyectan ampliamente hacia
todas las regiones del cerebro para mediar el comportamiento. Por
último, la
neurotoxicidad excitatoria mediada por el glutamato también puede representar un papel.
A partir de las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores se
puede obtener un mayor conocimiento de estos síntomas y los trastornos
asociados a ciertos síntomas. Por ejemplo:
•
Depresión: disminución de la función del neurotransmisor monoaminérgico y del metabolismo frontoparietal.
•
Apatía: atrofia estructural y deficiencia
funcional en la región frontal media (asociada con la motivación y los
mecanismos de recompensa).
•
Agitación y agresión: hay disfunción cortical en
la corteza cingulada anterior, la ínsula, el frontal lateral y las
regiones laterales temporales y frontales; deficiencias en la
transmisión colinérgica (mayor a la observada en la demencia misma) y,
aumento de la disponibilidad de los receptores D2/D3 en el cuerpo
estriado.
Condiciones médicas agudas no diagnosticadas
Las enfermedades médicas también contribuyen de manera importante. Las
personas con demencia pueden sentir los síntomas de enfermedades no
diagnosticadas de manera desproporcionada, en comparación con las
personas sin deterioro cognitivo.
En un estudio de adultos mayores con demencia residentes en la comunidad, el 36% tenía una enfermedad
no detectada
cuyos síntomas se asociaron con los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia (agitación, preguntas repetidas, gritos,
delirio y alucinaciones). En los pacientes con demencia, el
dolor
se asocia con el comportamiento agresivo; el manejo del dolor puede
reducir esas conductas. Por último, estos síntomas pueden deberse a los
efectos secundarios de los medicamentos o a las interacciones
medicamentosas.
Necesidades insatisfechas
Los comportamientos de la demencia impulsados por las necesidades son
los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia vistos como una
expresión de las necesidades o deseos insatisfechos (físicos,
psicológicos, emocionales o sociales). La pérdida de la capacidad para
expresarlos verbalmente lleva al paciente a comunicarse y expresar sus
necesidades a través de diversos comportamientos.
El modelo aquí presentado por los autores hace hincapié en la
interacción entre las características individuales y los factores
ambientales fluctuantes que pueden causar estrés o malestar. El modelo
también reconoce que la falta de actividad significativa puede
convertirse en necesidades insatisfechas.
Personalidad y enfermedades psiquiátricas preexistentes
La experiencia clínica sugiere que los patrones de personalidad y las
características de larga data pueden influir en el desarrollo de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: la pérdida de
control inhibitorio puede acentuar los rasgos de una personalidad
premórbida. Se necesitan más estudios para comprender esta asociación.
Los trastornos psiquiátricos de toda la vida (como la depresión mayor,
la ansiedad, el trastorno bipolar y la esquizofrenia) y su manejo (por
ej., el tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores
del ánimo y antipsicóticos) también pueden inducir el desarrollo de
estos síntomas.
Factores relacionados con los cuidadores
Una de las complejidades de la demencia se relaciona con el papel
especial de los cuidadores familiares. Los niveles de distrés
psicológico y de estrés son más elevados y la autoeficacia, el bienestar
subjetivo y la salud física están significativamente disminuidos en
aquellos que cuidan a personas con demencia comparados con los
cuidadores de otro tipo de pacientes. Cuando se compara con los
cuidadores no asistenciales, estas diferencias son aún mayores.
Diversos estudios muestran que en las personas que cuidan a pacientes
con demencia, las tasas de depresión oscilan entre el 23% y el 85%,
mientras que las cifras son del 16% al 45% en aquellos que cuidan a
pacientes con ansiedad. El estrés y la depresión entre los cuidadores
aumentan cuando tienen que manejar los síntomas psicológicos de la
demencia.
A su vez, estos síntomas pueden estar provocados o exacerbados cuando
un cuidador está estresado o deprimido. Por otra parte, los factores
relacionados con el cuidador, como los estilos de comunicación negativos
(ira, gritos o falta de afecto), la calidad de las habilidades y
estrategias de afrontamiento que poseen y el desajuste entre las
expectativas del cuidador y la etapa de la enfermedad, también pueden
desencadenar o empeorar los síntomas.
La evaluación de estos síntomas también depende del informe del
apoderado. Sin embargo, el estrés, la carga, la depresión, la cultura y
otros factores de los cuidadores pueden influir en la información de los
síntomas que brindan. La realización de los tratamientos farmacológicos
y no farmacológicos depende de otras personas.
La medida en que los cuidadores están "preparados" y son capaces de
implementar las estrategias importantes, en particular para los
tratamientos no farmacológicos (que pueden no ser totalmente
comprendidos) requiere cambios en el comportamiento del cuidador que son
difíciles de alcanzar, o son juzgados demasiado estresantes o
complicados para ser implementados por ellos. Finalmente, para evaluar
el impacto de las intervenciones, los prestadores también dependen de la
persona encargada de la atención del paciente.
Desencadenantes ambientales
El modelo que contempla la disminución progresiva del umbral de estrés
proporciona un marco para comprender y reducir los comportamientos
problemáticos, reduciendo los factores internos y externos del estrés.
Debido a que las personas con demencia tienen una dificultad progresiva
para procesar y responder a los estímulos ambientales, los
comportamientos varían según la etapa de la enfermedad y los estímulos
provenientes del entorno.
Con la disminución de la capacidad para procesar los estímulos, el
umbral de estrés de estos pacientes desciende, acompañado potencialmente
por un aumento de los niveles de frustración; si dicho umbral no
desciende, se puede desarrollar ansiedad y agitación graves. El estrés
puede estar causado por cambios en la rutina, demasiados estímulos
competidores o engañosos, falta de estímulos, cambios ambientales
físicos y sociales y, demandas que exceden su capacidad funcional. En
otro modelo, el comportamiento es visto como algo que ocurre
simultáneamente en un contexto ambiental conceptualizado como
correspondiente a un conjunto de 4 capas interactuantes dispuestas
jerárquicamente:
• Los objetos (herramientas físicas o elementos en el hogar).
• Tareas que componen las rutinas de la vida diaria (vestirse, bañarse, ir al baño).
• Grupos sociales y sus organizaciones (composición del hogar y otros recursos sociales).
• Cultura (valores y creencias que ponen un sello a la prestación de los cuidados en el hogar).
Cada capa puede ser una dificultad para una persona con demencia, quien
debe responder o negociar y, a medida que su nivel de competencia o
habilidades declina, tendrá que ser modificada para equilibrar las
exigencias impuestas por ese aspecto del medio ambiente.
Prevención
Los autores no han hallado ningún estudio que examinara el impacto de la
prevención en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia. Ellos sugieren que las investigaciones futuras deberán
evaluar:
• ¿Con qué frecuencia los síntomas leves progresan y se tornan más graves?
• Si la detección y el seguimiento de los síntomas conductuales
pueden identificar los comportamientos en una etapa temprana y alterar
su curso.
• Si la detección de los factores de riesgo de síntomas conductuales y su posterior modificación pueden prevenir su aparición.
Tratamiento
Debido a las compleja etiología de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia, no existe una solución que abarque todos
los aspectos del problema. Por otra parte, dado el papel de los
cuidadores (miembros de la familia y cuidadores profesionales) es
necesario pensar más allá de la atención centrada en el paciente y tener
en cuenta el papel especial de los cuidadores. La atención de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en el domicilio del
paciente requiere un enfoque centrado tanto en el paciente como en el
cuidador.
Los autores presentan la evidencia actual de los resultados de los
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. También describen un
enfoque que integra ambas modalidades terapéuticas, en un enfoque
adaptado al paciente y al cuidador (para ser aplicado en la vivienda de
las personas con demencia). También se describen la calidad y la fuerza
de la evidencia que respaldan los tratamientos.
Tratamientos no farmacológicos
Los tratamientos no farmacológicos abarcan una amplia gama de
intervenciones para apoyo del comportamiento, el medio ambiente y el
cuidador. Como enfoque terapéutico de primera línea de elección,
numerosas guías, organizaciones médicas y grupos especializados
recomiendan
Sin embargo, en gran medida, estas estrategias no se han trasladado
al ámbito del manejo clínico y la atención estándar, y por varias
razones se prefiere el tratamiento farmacológico: la falta de
capacitación de los prestadores en el uso de las estrategias no
farmacológicas; el tiempo que se requiere para implementarlas; la falta
de reembolso para estos enfoques; la falta de recomendaciones claras
sobre la dosificación y el calendario de estas estrategias y, la
percepción de la falta de eficacia en comparación con los fármacos.
Las dudas sobre la eficacia pueden dar lugar a intervenciones
conductuales heterogéneas que abarcan todo, desde la aromaterapia y
masajes hasta las intervenciones de apoyo para los cuidadores. Los
prestadores pueden ser poco claros al aconsejar los enfoques no
farmacológicos efectivos y cómo elegirlos y ponerlos en práctica. La
falta de eficacia en los ensayos previos puede haberse debido al pequeño
tamaño de las muestras, la falta de rigor metodológico y la
participación de pacientes con demencia más grave e internados en
residencias para ancianos.
Hay un gran
desacuerdo sobre cómo categorizar las
intervenciones no farmacológicas, pero para relacionarlas con su modelo,
los autores las agruparon en 3 categorías:
1) las dirigidas a la persona con demencia,
2) las dirigidas a la persona encargada de su cuidado y,
3) las dirigidos al medio ambiente.
Enfoques orientados a la persona con demencia
La evidencia para avalar las siguientes estrategias no farmacológicas,
destinadas a reducir los síntomas es heterogénea y en general, no se ha
arribado a conclusiones positivas o negativas:
• Terapia de reminiscencia (discusión de experiencias pasadas).
• Terapia de validación (trabajando a través de la resolución de conflictos).
• Terapia con presencia simulada (uso de grabaciones de voces familiares).
• Aromaterapia (uso de aceites de plantas aromáticas).
• Snoezelen (N. del T: ambiente multisensorial controlado): ubica a la
persona con demencia en un ambiente relajante y estimulante conocido
como “sala snoezelen").
• Capacitación y rehabilitación.
• Acupuntura.
• Terapia lumínica.
Los estudios de intervenciones
conductuales (por ej.,
para la deambulación y la agitación) son incluso más limitados que los
estudios sobre el comportamiento y los síntomas psicológicos de la
demencia en general. Cuatro revisiones sistemáticas de estudios
aleatorizados sobre estrategias no farmacológicas no hallaron beneficios
de la actividad física o las caminatas.
Varios ensayos aleatorizados han comprobado que la actividad física y
los sucesos agradables reducen la depresión en las personas con
demencia que viven en su hogar. Una revisión sistemática reciente no
halló pruebas de que el ejercicio tuviera algún impacto en el estado de
ánimo, aunque puede mejorar el sueño nocturno. Existe cierta evidencia,
proveniente de pocos EAC, de que síntomas específicos como la agresión,
la agitación y la deambulación disminuyen con la músicoterapia. Aunque
estos resultados son prometedores, se necesitan más ensayos de mayor
calidad.
Se ha notificado que estrategias como la distracción, la reminiscencia y
las salidas de la habitación son útiles para los síntomas de agresión,
pero se requieren datos de mayor calidad. Dos EAC mostraron que el
masaje de las manos reduce la agitación en el corto plazo y que puede
favorecer la alimentación, pero también se necesitan más EAC. Se ha
sugerido que en los ancianos residentes en hogares asistenciales, la
agitación y la agresión durante el baño pueden reducirse personalizando
la experiencia del baño (por ej., ofrecer opciones, creando una
atmósfera tipo spa), pero se necesitan estudios más nuevos de alta
calidad.
Intervenciones para los familiares cuidadores
En este tipo de enfoque, una vez identificadas las causas modificables
que precipitan los síntomas, se debe tratar de modificar estas causas
mediante estrategias no farmacológicas seleccionadas. Aunque la
iniciativa Resources for Enhancing Alzheimer´s Caregivers Health (REACH
II) (Recursos para Mejorar la Salud de los Cuidadores de Alzheimer) y
REACH-VA incluyen enfoques generales que incorporaron buenos programas
de apoyo para la atención de la demencia y para los cuidadores, también
incluyeron programas adaptados para que los cuidadores puedan resolver
los problemas conductuales de los pacientes. Ambos ensayos mostraron
reducciones significativas en la frecuencia de los síntomas
conductuales.
Para el entrenamiento de los cuidadores, el Tailored Activity Pogram
(TAP) (Programa de Actividades Adaptadas) utilizó 8 sesiones de
entrenamiento para cuidadores interesados en la atención de la d
demencia y trastornos cognitivos y físicos, bajo la dirección de
terapistas ocupacionales. Se observó una reducción significativa de 4
meses en la frecuencia de los problemas de comportamiento y el tiempo
que los cuidadores están en funciones.
El estudio Care of Persons with Dementia in their Environments (COPE)
(Atención de Personas con demencia en su entorno) incluyó hasta 12
contactos por profesional de la salud para evaluar los problemas médicos
subyacentes y entrenar a los cuidadores para identificar las fortalezas
y debilidades de los destinatarios, en cuanto a las intervenciones para
la resolución de problemas. A los 4 meses, hubo una mejoría
significativa de la dependencia funcional de los pacientes y el
bienestar de los cuidadores.
El estudio Advancing Carregivers Training (ACT) (Entrenamiento de
cuidadores profesionales) hizo 11 visitas a los profesionales de la
salud que trabajan con los cuidadores, con el fin de identificar los
posibles factores desencadenantes de los problemas del comportamiento
(incluyendo las causas médicas subyacentes) y capacitar a los cuidadores
para modificar su actuación. A los 4 meses de seguimiento, la mejoría
en las conductas objetivo fue significativamente mayor en el grupo de
intervención (67,5% vs. 45,8% en los controles).
El estudio también halló reducciones significativas en los trastornos
del cuidador y las comunicaciones negativas con los pacientes, así como
una mayor confianza para el manejo de los comportamientos. A las 24
semanas, los resultados fueron similares, así como hubo una diferencia
significativa entre el grupo intervenido y los controles, en relación
con la mejoría de la capacidad para mantener a los pacientes en el hogar
(46,5% vs. 17,6%).
Un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados, en el que
participaron casi 3.300 pacientes residentes en la comunidad y sus
cuidadores se centró en las intervenciones dirigidas a los cuidadores
familiares y confirmó que este tipo de intervenciones reduce
significativamente los síntomas conductuales. Aunque el tamaño del
efecto fue pequeño, es mayor que el hallado en los ensayos de
tratamiento con antipsicóticos indicados para los síntomas conductuales,
y de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de los
trastornos de la memoria. Los autores aclaran que, aunque este artículo
está dedicado a los pacientes con demencia que residen en su vivienda de
la comunidad, ellos señalan que el mismo enfoque se utiliza para el
personal que atiende a los pacientes bajo asistencia a largo plazo, en
quienes también han demostrado ser eficaces.
Enfoque ambiental
El enfoque ambiental abarca los factores que influyen en el entorno de la persona:
• Sobrestimulación (por ej., exceso de ruido o de gente o, desorden en
la casa) o subestimulación (por ej., falta de algo que despierte su
interés para mirar).
• Problemas de seguridad (por ej., el acceso a los productos químicos
del hogar u objetos afilados o facilidad para salir de la casa).
• Falta de actividad y estructura (por ej., falta regular de
actividad o de ejercicio, según el interés y la capacidad del paciente).
• Falta de rutinas establecidas (por ej., cambios frecuentes en el
momento, la ubicación o la secuencia de las actividades diarias).
Una síntesis cualitativa de 63 estudios sobre los efectos de las
intervenciones ambientales brinda evidencia de su papel en la prevención
y la reducción de síntomas conductuales como la deambulación o la
agitación. Aunque el 90% de los estudios revisados mostró efectos
positivos, la mayoría de ellos no fue aleatorizado. De 11 estudios, 6 se
realizaron en atención a largo plazo, 2 en unidades de cuidados
especiales para la demencia, 2 en ambientes hogareños y, 1 en otros
entornos. Todos menos uno informaron mejoría en una amplia variedad de
resultados, como los síntomas de comportamiento, el bienestar general,
la realización de actividades, los intentos de fuga (salir de la
habitación, el hogar de ancianos o la residencia asistencial) y la
aceptación de la atención.
Se ha probado una amplia gama de estrategias ambientales, como la
reducción del desorden, el uso de contrastes de color y la señalización.
Dos ensayos aleatorizados controlados de capacitación familiar para el
uso de estas estrategias en el hogar también mostraron resultados
positivos. Debido a que estas estrategias se suelen usar combinadas, es
difícil elegir un enfoque, por lo que es preferible combinar
modificaciones en el medio ambiente, las que parecen producir cambios en
el comportamiento.
Resumen
Los enfoques no farmacológicos con intervenciones para el cuidador
familiar basadas en evidencias claras han demostrado tener más efecto
que los antipsicóticos. Estos enfoques típicamente proporcionan
educación y apoyo al cuidador, entrenándolo para reducir el estrés o
aplicar técnicas de reencuadre cognitivo (o ambas), y habilidades
específicas en la resolución de problemas referentes al manejo de los
síntomas conductuales. Entre ellas se incluyen el aumento de la
actividad de la persona con demencia; el mejoramiento de la comunicación
con el paciente; la reducción de la complejidad del entorno físico y la
simplificación de las tareas de la persona con demencia. Los enfoques
no farmacológicos individuales (como la música y la actividad física)
pueden ser utilizados en el formato de actividades adaptadas.
Efectos adversos
Aunque las estrategias no farmacológicas no tienen el nivel de riesgo de
los fármacos, no se debe ignorar su potencial de efectos adversos.
Varios estudios han reportado un aumento de la agitación con las
intervenciones cognitivas u orientadas a la emoción. También se han
reportado enfoques como la musicoterapia, los masajes y el tacto y, la
aromaterapia. En EE. UU. la Food and Drug Administration (FDA) no ha
aprobado medicamentos para los síntomas conductuales y psicológicos de
la demencia, por lo que todos los fármacos se prescriben fuera de
etiqueta. Sin embargo, en Canadá la risperidona ha sido aprobada para el
manejo sintomático del los trastornos del comportamiento en la demencia
grave.
Antipsicóticos
Una revisión sistemática de 2 metaanálisis con 12 EAC y otros 2 ensayos
similares no hallaron evidencia clara de la eficacia de los
antipsicóticos convencionales. En la mayoría de los ensayos, las
muestras fueron pequeñas y el seguimiento nos superó las 12 semanas.
El
haloperidol puede tener una ligera ventaja para
mejorar la agresión (en dosis de 1.2 a 3.5 mg/día) pero no está claro si
este beneficio es mayor que sus efectos adversos (extrapiramidalismo y
sedación). Se han hecho al menos 15 EAC de antipsicóticos atípicos para
los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia, pero
varios de ellos no han sido publicados. En conjunto, participaron y
trataron más de 5.000 pacientes durante 8-12 semanas.
Un metaanálisis comprobó la eficacia sintomática del
aripiprazol y la risperidona,
pero no de la olanzapina. No hubo pruebas suficientes para la
quetiapina porque los tres ensayos respectivos utilizaron diferentes
criterios de selección y los resultados no se pudieron combinar
estadísticamente. Cabe destacar que la mayoría de los ensayos de
aripiprazol y risperidona se hicieron en pacientes de hogares de
ancianos.
Se halló evidencia de una menor eficacia para el deterioro cognitivo
grave y la presencia de psicosis en pacientes ambulatorios. Un segundo
metaanálisis halló resultados similares, con la excepción de que la
olanzapina también fue eficaz para la agitación y la agresión (dosis:
5-10 mg), pero no parra la psicosis. En un tercer metaanálisis se halló
que la eficacia de la risperidona parece ser mayor en los pacientes con
psicosis más grave.
El Clinical Antipsychotic Trial of Intervention
Effectiveness-Alzheimer’s Disease (CATIE-AD) (Estudio sobre la
Efectividad de la Intervención con antipsicótico clínicos para la
Enfermedad de Alzheimer) incluyó 42 ensayos doble ciego controlados con
placebo, de 421 individuos con síntomas conductuales y psicológicos de
demencia, incluyendo psicosis, agresión o agitación, que fueron seguidos
hasta 36 semanas. El resultado principal fue el momento de la
interrupción. No se hallaron diferencias significativas en el momento de
la suspensión total o en la mejoría clínica entre el grupo tratado con
antipsicóticos y el placebo. Sin embargo, el lapso hasta la interrupción
por falta de eficacia favoreció a la risperidona y la olanzapina,
mientras que el lapso de interrupción por efectos adversos fue mayor
para el placebo durante los tratamientos con fármacos (olanzapina y
risperidona).
En los pacientes que recibieron quetiapina, el lapso hasta la
interrupción por falta de eficacia no fue diferente del grupo placebo, y
el lapso para la interrupción por efectos adversos fue mayor para el
placebo. Un subanálisis de los datos de CATIE-AD mostró que los
antipsicóticos atípicos pueden ser más eficaces para determinados
síntomas como la ira, la agresión y las ideas paranoides.
Efectos adversos del tratamiento con los antipsicóticos
Los efectos de los antipsicóticos típicos son los mismos que los de los
agentes atípicos, con más riesgo de efectos anticolinérgicos,
hiperprolactinemia, hipotensión postural, QT prolongado, disfunción
sexual y síntomas extrapiramidales (incluyendo parkinsonismo, distonía y
discinesia tardía).
Los
antipsicóticos atípicos se asocian con aumento de
peso, diabetes y síndrome metabólico; deterioro cognitivo; convulsiones
(clozapina); somnolencia (clozapina, olanzapina y quetiapina); síntomas
extrapiramidales (risperidona) y marcha anormal (risperidona y
olanzapina). Aunque pocos datos indican que los antipsicóticos
convencionales pueden asociarse a un riesgo mayor de accidente
cerebrovascular, este riesgo está más establecido para los
antipsicóticos atípicos y puede ser aún mayor que el de los
antipsicóticos convencionales.
Los datos agrupados de ensayos de risperidona indican que se asocia
con un riesgo 3 veces superior de efectos cerebrovasculares, el que
puede ser un efecto de clase para todos los antipsicóticos (un
metaanálisis mostró que el accidente cerebrovascular se produjo en el
1,9% de los tratados farmacológicamente versus 0,9% del grupo placebo.
Por último, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy tienen un
riesgo más elevado de sufrir los efectos adversos de los antipsicóticos,
y esos efectos son peores que en otros pacientes con demencia, de modo
que hay que tener mayor cautela cuando estos medicamentos se prescriben
en esos pacientes.
En 2005, la FDA anunció que a partir de un nuevo análisis de 17 ensayos
controlados con placebo, los antipsicóticos atípicos se asociaron con un
aumento de 1,7 veces de la mortalidad en comparación con el placebo.
Como resultado, emitió una alerta importante sobre el uso de los
antipsicóticos para los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia. También merecieron una seria advertencia los antipsicóticos
convencionales, por haberse observado un aumento del riesgo de
mortalidad en los adultos mayores, comparados con el antipsicótico
atípico (año 2008). Los trabajos con risperidona, quetiapina y
haloperidol mostraron aumentos parecidos.
Estudios de observación posteriores confirmaron las dudas sobre el
aumento de la mortalidad en los pacientes con demencia tratados con
antipsicóticos convencionales versus antipsicóticos atípicos, y los
antipsicóticos atípicos versus otros fármacos psicotrópicos. Los 3
estudios que no hallaron un aumento de la mortalidad con los
antipsicóticos tenían varios problemas metodológicos y de potencia
estadística, no se hicieron comparaciones con otros psicofármacos y los
seguimientos fueron de diferente duración.
Más recientemente, un gran estudio retrospectivo de cohorte examinó el
riesgo de mortalidad asociado a los antipsicóticos individuales
utilizando diversos métodos para controlar los factores de error. Este
estudio observó una muestra nacional de más de 33.000 veteranos mayores
con demencia que recientemente habían comenzado recientemente el
tratamiento con haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina o ácido
valproico y sus derivados (comparado con otros fármacos no
antipsicóticos). La mortalidad fue más elevada en los tratados con
haloperidol, seguido por la risperidona, la olanzapina; el ácido
valproico y, finalmente, la quetiapina, en ese orden. Estos resultados
se hallaron en todos los análisis (por intención de tratar, exposición,
dosis ajustada, propensión ajustada).
Antidepresivos
Se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento
de la depresión en pacientes con demencia brindan pocos beneficios y
tienen riesgos potenciales. Un metaanálisis anterior de 4 EAC sugirió
que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRS)
tuvieron buena tolerancia y una respuesta favorable al tratamiento. Uno
de los estudios, metodológicamente sólido, indicó una buena respuesta al
tratamiento con sertralina (mejora la depresión).
Sin embargo, un metaanálisis reciente de 5 estudios sobre IRS informó
que no hubo un beneficio claro para la depresión. Se informó que los
estudios difieren en los criterios diagnósticos de depresión, fármacos
probados y mediciones de los efectos directos que podrían haber sido
responsables de la falta general de beneficio claro para la depresión.
Los antidepresivos también han sido utilizados para controlar la
agitación y la psicosis en la demencia. Una revisión reveló una
reducción de la agitación con sertralina y citalopram comparados con el
placebo. Más recientemente, el estudio Citalopram for Agitation in
Alzheimer Disease (CITAD) asignó a 186 personas con agitación
clínicamente significativa que recibieron una intervención psicosocial
más citalopram (dosis objetivo: 30 mg) o placebo durante 9 semanas. Los
que recibieron
citalopram tuvieron una mejoría
significativa en varias mediciones clínicas con respecto al placebo
(Incluyendo la impresión clínica global de cambio y la menor angustia
del cuidador).
Se necesitan más ensayos para establecer la dosis de citalopram
óptima para estos pacientes (dada la preocupación sobre el potencial de
prolongación del intervalo QT con la dosis de 30 mg), y comparar la
eficacia entre el citalopram y los antipsicóticos atípicos (un estudio
anterior sugiere que los IRS pueden ser tan eficaces como los
antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agitación, no
hallándose hallado diferencia en los puntajes de los síntomas durante el
seguimiento).
Efectos adversos del tratamiento con antidepresivos
Los antidepresivos
tricíclicos se asocian con
hipotensión ortostática, convulsiones, alteraciones glucémicas, efectos
anticolinérgicos (sequedad bucal, retención urinaria, estreñimiento y
confusión), QT prolongado, modificaciones del peso, disfunción sexual y
caídas).
Aunque las consideraciones de seguridad y la evidencia actual los
favorecen a, los IRS producen efectos adversos. Entre ellos: náuseas y
vómitos; cefaleas, alteraciones del sueño; diarrea; temblor; disfunción
sexual; hiponatremia debido al síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética (en aproximadamente el 10% de los pacientes) y
sangrado gastrointestinal.
En el CITAD, el grupo citalopram también mostró un empeoramiento
cognitivo y prolongación del intervalo QT, aunque solo unos pocos
pacientes cumplieron con el umbral específico de género para el QT,
aunque la FDA ha emitido una advertencia sobre la prolongación del QT y
torsade de pointes solamente para el citalopram (dosis> 20 mg).
Sin embargo, la prolongación del intervalo QT se asocia con cientos de
medicamentos, y la literatura sobre la asociación entre la prolongación
del intervalo QT y arritmias como la torsade de pointes es discordante.
Un estudio de observación posterior no halló un aumento del riesgo de
arritmia ventricular o de la mortalidad cardíaca con el citalopram o la
sertralina.
Estabilizadores del estado de ánimo
Los estudios sobre el ácido valproico y sus derivados no han mostrado
beneficios terapéuticos en los pacientes con síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia. Dos pequeños ensayos de carbamacepina con
51 y 21 pacientes, con una duración <6 semanas mostraron cierto
beneficio para la agitación y los resultados clínicos globales. Hay
pocos datos sobre otros fármacos antiepilépticos.
Efectos adversos de los estabilizadores del estado del ánimo
Los efectos secundarios del ácido valproico y derivados incluyen:
sedación, alteraciones de la marcha y temblor. Otros riesgos son:
alopecia, trombocitopenia, hiperamoniemia, pancreatitis, daño hepático,
alteraciones cognitivas y mortalidad. La carbamacepina ha sido asociada a
hepatitis, discrasias sanguíneas graves y trastornos cognitivos.
Iinhibidores de la colinesterasa y memantina
Aunque un metaanálisis mostró que los inhibidores de la colinesterasa
administrados durante 6 meses lograron una pequeña pero significativa
mejoría de los síntomas conductuales y psicológicos comparados con el
placebo, la mejoría puede no ser clínicamente significativa. Por otra
parte, el efecto del tratamiento fue impulsado por 2 estudios de
metrifonato, el cual nunca ha sido aprobado por la FDA debido a su
toxicidad. Por otra parte, en un EAC importante, el donepecilo,
administrado >12 semanas, no mostró ningún beneficio para la
agitación clínicamente significativa.
Tampoco un ensayo con un seguimiento de 4 años observó un cambio
clínico global basado en el puntaje del inventario neuropsiquiátricos.
Se ha sugerido que los inhibidores de la colinesterasa mejoran los
síntomas de la demencia psicótica con cuerpos de Lewy (alucinaciones,
delirio, apatía y depresión). Sin embargo, un EAC que comparó el
donepecilo con el placebo no halló diferencias significativas en la
mejoría conductual. Una revisión sistemática reciente halló que el uso
de inhibidores de la colinesterasa mejoró los síntomas conductuales y
psicológicos. Sin embargo, tienen el riesgo de provocar síntomas
parkinsonianos, como el temblor.
Aunque los datos de los EAC de memantina en pacientes con demencia
moderada a grave mostraron que podría brindar beneficios, un ensayo
reciente que examinó específicamente su eficacia para la demencia de
Alzheimer con agitación no halló beneficios sobre el placebo.
Efectos adversos de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina
Los inhibidores de la colinesterasa se asocian con diarrea, náuseas y
vómitos y, con menor frecuencia, con bradicardia sintomática y síncope.
Por lo tanto, deben ser utilizados con precaución en las personas con
bradicardia en reposo. La memantina se ha asociado con mareos, cefalea,
confusión y constipación.
Benzodiacepinas
No se han realizado EAC para comparar las benzodiacepinas con el placebo
para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia. Dada la gran preocupación acerca de los efectos adversos, es
conveniente que estos agentes sean utilizados excepcionalmente para el
manejo de las crisis agudas.
Efectos adversos de las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se asocian con sedación excesiva, incoordinación,
mareos, caídas, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, posible
dependencia y abstinencia. En ocasiones provocan desinhibición
paradójica.
Agentes bajo investigación
Varios EAC están investigando nuevos compuestos para la agitación y la agresión en la demencia. Los compuestos incluyen:
• Escilo-inositol: pensado para mejorar la patología amiloide.
• Prazosin: un antagonista de los receptores adrenérgicos α1 utilizado para la hipertensión y la hipertrofia prostática benigna.
• Brexpiprazol: un antipsicótico químicamente similar al aripiprazol.
• Dextrometorfano y quinidina.
• Agonistas de la melatonina.
• Δ9-tetrahidrocannabinol: el isómero biológicamente más activo del tetrahidrocannabinol, un compuesto extraído de la marihuana.
Resumen de tratamientos farmacológicos
De todos los agentes que se utilizan actualmente para los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia, los antipsicóticos atípicos
son los avalados por una evidencia más fuerte, aunque sus beneficios
son, a lo sumo, moderados. Cualquiera de estos beneficios debe estar
equilibrado con el riesgo de efectos adversos, incluida la mortalidad.
La mortalidad asociada a los antipsicóticos individuales parece ser
consistente con el perfil de tolerancia individual de los antipsicóticos
atípicos, según datos del CATIE-AD, en el que la olanzapina y la
risperidona fueron más eficaces que la quetiapina o el placebo, pero
estos últimos fueron mejor tolerados. Así, aunque la quetiapina (y el
ácido valproico) pueden tener un mejor perfil de seguridad que la
olanzapina y la risperidona, este hecho necesita quedar equilibrado con
su menor eficacia. Esto refleja la dificultad que tienen los médicos
para prescribir antipsicóticos a estos pacientes.
Para la depresión en la demencia, los antidepresivos brindan
beneficios limitados. Sin embargo, se ha teorizado que el beneficio
puede estar subestimado porque los ensayos clínicos suelen excluir a los
pacientes con depresión grave. La evidencia reciente indica que el
citalopram puede ser útil para el tratamiento de la agitación en la
demencia, pero se necesita más investigación para determinar la dosis
óptima, debido a la posible prolongación del intervalo QT con la dosis
de 30 mg.
Adaptación de la evaluación y el manejo
Se necesita mejorar la eficacia de la evaluación y el manejo de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Aunque existen
diversas escalas y herramientas para describir y documentar estos
síntomas (inventario de Cohen-Mansfield para la agitación, patología
conductual de la enfermedad de Alzheimer y el BVEHAVE-AD), raramente son
utilizados en la práctica para orientar el manejo de los pacientes.
La versión corta del NPI (Inventario neuropsiquiátrico), el NPI-Q,
puede hallar un mejor equilibrio entre la exhaustividad y la brevedad.
Si no hay síntomas, pueden aplicarse medidas preventivas a través de los
cuidadores (aconsejándolos acerca de los recursos disponibles, cómo
monitorear los síntomas y las necesidades del paciente (rutinas
estructuradas, actividades e importancia del autocuidado). En cuanto a
la evaluación, la mayoría de los factores potencialmente modificables
que contribuyen son:
• Factores relacionados con el paciente (enfermedad aguda médica,
enfermedad psiquiátrica subyacente, déficits sensoriales y necesidades
no satisfechas).
• Factores relacionados con el cuidador (mala comunicación, trastorno emocional).
• Factores ambientales (desorden, sobrestimulación, subestimulación).
El prestador debe examinar, excluir e identificar las causas subyacentes
y posiblemente modificables. Con respecto al manejo, la evidencia
actual sugiere que las estrategias no farmacológicas, como las
intervenciones en el cuidador familiar, tienen mayor efecto que la
mayoría de los tratamientos farmacológicos.
Sin embargo, los medicamentos siguen teniendo su lugar, especialmente
para el manejo de de situaciones agudas en las que la seguridad del
paciente o los cuidadores puede estar en riesgo. Se necesita un enfoque
estandarizado basado en la evidencia que pueda detectar y tratar los
síntomas, considerar cuidadosamente las causas posibles, y luego
integrar el tratamiento farmacológico y no farmacológico. El enfoque que
ha sintetizado el panel, conocido como DICE, significa "describir,
investigar, crear y evaluar." El enfoque que asume DICE es que: “se han detectado síntomas conductuales y psicológicos que además se convierten en un problema para el cuidador.”
DICE ha sido diseñado para ser utilizado por cualquier profesional de la
salud y mejorar el trabajo del equipo asistencial, para facilitar la
coordinación entre la práctica médica, el tratamiento farmacológico y
las estrategias no farmacológicas.
Enfoque DICE
Paso 1: Descripción
Se debe hacer la descripción detallada de los síntomas y caracterizar el
contexto en el que se producen, con la participación del cuidador y el
paciente (si es posible). Se deben considerar todos los antecedentes
posibles o los factores desencadenantes del comportamiento. Es
importante comprender que las características de los síntomas son
angustiantes o problemáticas para el paciente y el cuidador, así como
son el objetivo terapéutico.
Paso 2: Investigar
Luego de la caracterización correcta de los síntomas, el prestador
procederá al examen, para excluir e identificar las causas subyacentes
posibles y modificables. La clave para el manejo de estos síntomas es la
evaluación minuciosa de las causas subyacentes. Resulta útil pensar en
el paciente, el cuidador y el medio ambiente como un triángulo de
interacción.
Las condiciones médicas no diagnosticadas
contribuyen en gran medida. Las personas con demencia pueden sufrir el
dolor y los síntomas de enfermedades no diagnosticadas (como la
infección urinaria o la anemia) en forma desproporcionada comparados con
los pacientes sin demencia. Dentro de la evaluación de las causas
subyacentes hay que considerar el perfil de la medicación.
Es crucial investigar otras enfermedades
como la infección urinaria y otras infecciones, el estreñimiento, la
deshidratación y el dolor. Puede ser útil realizar análisis de sangre
(glucemia y ionograma, hemograma completo, análisis diferencial de
orina). También hay que tener en cuenta las comorbilidades psiquiátricas
previas, las discapacidades funcionales, la gravedad del deterioro
cognitivo, los trastornos del sueño, las necesidades insatisfechas, los
déficits sensoriales (audición o visión) y el aburrimiento.
La relación histórica del cuidador con el paciente, los estilos de
comunicación, las expectativas, la sobreestimación y la subestimación de
las capacidades del paciente, así como su propio estrés y depresión
pueden exacerbar inadvertidamente los comportamientos del paciente. Un
entorno muy estimulante o subestimulante, o que entorpece la circulación
del paciente también puede favorecer los síntomas, al igual que la
falta de rutinas predecibles y actividades placenteras.
Paso 3: Crear
En este paso, el prestador, el cuidador, el paciente (si es posible) y
el equipo deben colaborar para crear e implementar un plan terapéutico,
el que puede ser categorizado como tratamiento médico, no farmacológico
dirigido al paciente, la atención del cuidador o el medio ambiente (o
una combinación)) o, farmacológico.
El médico debe priorizar la atención de los problemas físicos detectados
en el paso "investigar". El plan terapéutico también puede incluir la
suspensión de los medicamentos (si es posible) que pueden tener efectos
secundarios del comportamiento y evaluar si hay otros efectos adversos
relacionados con el fármaco que puedan estar contribuyendo a los
síntomas. El manejo eficaz del dolor también tiene un papel importante y
puede reducir la prescripción innecesaria de psicotrópicos.
Un sueño reparador requiere la aplicación de medidas higiénicas. Se
deben investigar y corregir las deficiencias sensoriales (audición y
visión), por ej., mediante la prescripción actualizada de lentes y
audífonos. Los prestadores deben idear enfoques conductuales y
ambientales con el cuidador (cuando sea posible) y otros miembros del
equipo (enfermeras, trabajadores sociales y el terapista ocupacional).
Los cuidadores son miembros cruciales del equipo porque estarán llevando
a cabo y evaluando los efectos de las intervenciones recomendadas.
La planificación de un enfoque para la
resolución de problemas y la participación de los cuidadores en la toma
de decisiones es clave (por ej., enseñándoles a identificar los síntomas
problemáticos e idear estrategias eficaces) para lograr un éxito
prolongado. Aunque hay muchas estrategias potencialmente eficaces,
dependiendo del paciente, el cuidador y el medio ambiente, se han
propuesto 5 estrategias generales:
• Proporcionar educación al cuidador.
• Mejorar la comunicación efectiva entre el cuidador y el paciente.
• Crear actividades interesantes para el paciente.
• Simplificar las tareas y establecer rutinas estructuradas.
• Garantizar la seguridad y simplificar y mejorar el ambiente.
Debido a la escasez de ensayos de psicotrópicos, los especialistas han
llegado a un acuerdo basado en su experiencia clínica. Los psicotrópicos
deben ser utilizados solamente para mitigar los síntomas problemáticos
mediante modificaciones del comportamiento y ambientales e
intervenciones médicas, si es necesario, con 3 excepciones, en las que
se utilizaría un psicotrópico para controlar un riesgo grave e
inminente:
• Depresión mayor con o sin ideación suicida (por ej., antidepresivos).
• Psicosis con gran potencial de causar daño (por ej., antipsicóticos).
• Agresión con riesgo contra sí mismo o de los demás (por ej., antipsicóticos o citalopram).
Dado que la psicosis y la agresión pueden deberse a otras causas médicas
(por ej., infección del tracto urinario) e impedir la investigación de
esas causas, los medicamentos también pueden ser usados como una medida
temporal para calmar los síntomas nocivos durante los pasos "describir"
e "investigar".
Es necesario hacer un estrecho seguimiento para monitorear los efectos
adversos potenciales de los psicotrópicas, los que deben prescribirse
durante un tiempo limitado porque los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia pueden resolverse con el tiempo, con o sin
tratamiento farmacológico. Si los prestadores eligen usar psicotrópicos,
es importante recordar que su uso no está aprobado por la FDA para
estos síntomas, y que la relación riesgo-beneficio debe ser evaluada con
sumo cuidado.
Los psicotrópicos no mejoran la memoria, las conductas, las frases
repetitivas o los cuestionamientos, el rechazo de la atención, la
imitación, la deambulación y el comportamiento peligroso contra sí mismo
o inapropiado (por ej., desnudarse en público).
Paso 4: Evaluar
El paso final es evaluar el resultado de las estrategias recomendadas
que se fueron intentado; si el programa para los síntomas objetivo ha
sido ejecutado eficazmente y si esos síntomas mejoraron; si se redujo el
malestar del cuidador y, si hubo efectos secundarios no deseados. Si se
prescribieron psicotrópicos, es importante tratar reducir la dosis o
aún suspender el medicamento, para verificar si el fármaco sigue siendo
necesario. Debido a que las conductas cambian y fluctúan durante la
evolución de la demencia, es esencial el seguimiento y la eliminación a
intervalos regulares de las intervenciones, especialmente
farmacológicas, (por ej., cada 3 meses), ya que una revisión ha
comprobado que en muchos de los pacientes los antipsicóticos pueden ser
suspendidos, aunque esto debe hacerse con cautela en los pacientes que
han tenido síntomas graves.
Una vez resuelto un síntoma, se impone la
vigilancia constante de nuevos comportamientos, la seguridad, la
atención del cuidador y el uso continuo de las estrategias aprendidas
durante el proceso DICE para el manejo de los síntomas. Los ensayos
anteriores han demostrado que los cuidadores pueden identificar los
desencadenantes de los síntomas y a menudo se convierten en expertos en
la detección de los disparadores, antes de que los síntomas se
desarrollen plenamente.
Guías y orientaciones futuras
“Nuestro enfoque”, dicen los autores, “puede ser utilizado para mejorar
el comportamiento y los síntomas psicológicos de la demencia en los
ensayos futuros. Podría también utilizarse para centrarse en los
síntomas particulares durante el proceso de aleatorización, junto con un
enfoque de tratamiento sistemático─por ej., una intervención
conductual o ambiental mediante el método DICE seguida por la prueba
farmacológica con psicotrópicos.
Se necesitan más investigaciones para
comparar la eficacia de las estrategias farmacológicas y no
farmacológicas; comprender los mecanismos bioconductuales subyacentes
que impiden la obtención de buenos resultados con las estrategias
propuestas y, constatar si enfoques tales como el método DICE mejoran la
atención y reducen los costos para las familias y los sistemas de
salud, las hospitalizaciones y la admisión en hogares de ancianos.
Actualmente, un estudio del US National Institutes of Health está
examinando la efectividad de DICE en la actuación de los cuidadores
combinada con tecnología.
Guías
Las guías actuales para el manejo de la conducta y los síntomas
psicológicos de la demencia incluyen las recomendaciones del UK National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), la American
Psychiatric Association y la American Geriatrics Society. Para el manejo
de primera línea, estas guías recomiendan las estrategias no
farmacológicas, pero ninguna se basa en evidencias firmes para
recomendar este enfoque ni para avalar plenamente alguna de ellas. En
cuanto a las estrategias farmacológicas, las guías examinan el riesgo de
los antipsicóticos, pero tampoco la literatura da detalles del riesgo
comparativo entre los antipsicóticos, y entre los antipsicóticos y otros
psicotrópicos. La guía NICE ofrece el enfoque más integral para evaluar
las causas subyacentes.
Discusión y desafíos
El enfoque DICE surge directamente del éxito de las investigaciones de
las intervenciones en los cuidadores (REACH, ACT, COPE) y es compatible
con el enfoque "centrado en la persona", comúnmente utilizado en Europa.
“Nuestro enfoque”, agregan los autores, “se apoya en el contenido de
enfoques anteriores, así como en los principios de la buena atención
(por ej., evaluación de las causas subyacentes) en un ágil formato
algorítmico, fácil de utilizar.”
Sin embargo, en los centros de atención
actuales es difícil adaptar los tratamientos a esta modalidad. Incluso
si los profesionales de la salud están adecuadamente entrenados, el
sistema actual de EE. UU. no reembolsa su implementación. Así que, como
primera línea de acción, los profesionales se inclinan por la
prescripción de medicamentos que a lo sumo podrían ser moderadamente
eficaces, y lo que es peor, peligrosos. Los prestadores de atención
primaria también necesitan mayor formación para comprender la
importancia de la evaluación de estos síntomas, sus causas y su manejo.
También deben ser reembolsados por el
tiempo ocupado en la aplicación de enfoques como DICE y tener un mejor
acceso a los datos de los servicios especializados (como
gerontopsiquiatría y terapia ocupacional). “Tenemos la esperanza de que
los sistemas de salud reconozcan los beneficios de tales enfoques y
paguen a los prestadores el tiempo dedicado a la prevención, evaluación y
manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.”
A nivel comunitario, es necesario que haya un cambio de los recursos
para el pago e fármacos psicoactivos y estancias en salas de emergencia y
hospitales, para poder adoptar un enfoque más proactivo. Aunque en la
mayoría de las jurisdicciones, la modificación propuesta para la
organización de la asistencia sanitaria sería una gran empresa, si no
hay cambios en los responsables políticos no puede haber una reducción
significativa del uso de psicofármacos para estos síntomas en personas
con demencia que siguen viviendo en la comunidad.
Cualquier reducción de los antipsicóticos
puede significar cambiar a otros fármacos menos eficaces e igualmente
tóxicos (como los anticonvulsivos y las benzodiacepinas)”. Más que
reducir los antipsicóticos como la única medida de "buena práctica",
los autores sostienen que es necesario incluir una minuciosa evaluación
de las causas subyacentes y un mayor apoyo para la verdadera aplicación
mundial de las intervenciones no farmacológicas, incluida la formación
necesaria para educar a los cuidadores sobre los enfoques conductuales y
ambientales.
Finalmente, dicen, se requieren
tratamientos biológicos más eficientes y menos tóxicos. Con los avances
en neuroimágenes y biomarcadores, es de esperar que se puedan mejorar
los objetivos terapéuticos. En un momento en que la sociedad está
haciendo un gasto enorme para llegar a la cura de la enfermedad de
Alzheimer (que llevará décadas encontrar), “no podemos ignorar la
importancia fundamental de ayudar a las familias y las personas con
demencia a manejar el gravoso aspecto del comportamiento de la
enfermedad.
Fuente: BMJ.
Aportante: Intra Meds.
Receptores publicante: Daniel David Acosta Vicuña .